Колко пъти сме се запитвали, какво разнасяме из помещенията с подметките на обувките си? Винаги сме знаели, че това е една потенциално замърсена част от облеклото ни, но проучванията на този, очевидно важен фактор за пренасянето на вътреболничните патогени си остават по-малко или повече неглижирани. Вероятната причина е в схващането, че обувките нямат работа в местата, където се поддържа стерилност и висока степен на чистота и да, знаем, че подът и частите от облеклото ни, които влизат в контакт с него са контаминирани. Остава обаче въпросът, до колко  подметките на обувките играят ролята на вектор, чрез който се разпространяват опасните вътреболнични инфекции.

Подовите настилки в ле чебните заведения се измиват редовно с високо-активни дезинфектиращи разтвори, особено в операционните и отделенията за следоперативни грижи, но всеки дезинфектант има определен срок на действие, след което бактериите и вирусите се завръщат на терена.

През далечната 1967, Ayliffe, et al. са отбелязали нещо очевидно, а именно, че подовете на болничните отделения се контаминират с голям брой бактерии, включително Staphylococcus aureus и са считани за чест резервоар на болнични инфекции.  Освен това, често пъти, усилията за намаляване на броя на бактериите, чрез комбинация от механично триене или дезинфекция, се оказват с разочароващо слаб ефект.  В проучване на Ayliffe, Collins и Lowbury (1966) са изследвали ефекта от миенето и дезинфекцията, като са покрили със защитен слой част от болничен под, след измиване. Установили са, че покритата площ от пода, която не позволява реконтаминация е загубила около 80% от бактериалната флора след миенето или механично изтриване и значително повече (около 99%) след третиране с някои дезинфектанти, докато площта от пода, която не е била покрита е възстановила бактериалната си флора, само за един час след миене и дезинфекция, до нивата от преди миенето. Някой би изтълкувал  този резултат, като доказателство за безсмислието от миенето на пода в болницата, но всъщност, това проучване е мотивирало въвеждането на протоколи за ежечасно миене и дезинфекция на пода в операционни зали и хирургични отделения, поне в по-чистата част от света.

Въпреки постигането на някакво задоволително ниво на вътреболнични инфекции, през последния половин век, ние си знаем, че няма как да разчитаме на много чист под, след като той си остава в контакт с подметките на пациентите и медицинския персонал, плюс колелцата на количките и медицинските апарати, които кръстосват из отделенията. Фокусираме се повече върху чистотата на ръцете, облеклото и повърхностите, до които те се допират, а вътреболничните инфекции, които се случват въпреки това, приемаме за неизбежното зло. В повечето болници, основната цел на дезинфекцията е да се  предпазят от спорадично локално контаминиране, предизвикано от попадане върху пода и повърхностите на кръв, гной, храчки или други биологични секрети. В тези случаи, миенето и обработката с дезинфектанти помага, но пренасяните чрез подметките на обувките и колелцата на количките патогени си остават един невидим враг, който просто знаем, че е някъде там.

Препоръките от Центъра за контрол над заболяванията и превенция (CDC)  в САЩ, издадени през 2003 предшестват най-новите изследвания. Издадените от тази агенция Насоки за контрол на инфекциите в околната среда в здравните заведения прокламира, че „Извънредното чистене и деконтаминация са неоправдани, тъй като проучванията преди 2003 г. показват, че дезинфекцията на пода не предлага ползи спрямо обичайното миене с детергент и вода и има минимално или никакво влияние върху честотата на болнични инфекции. Освен това, току що почистените подове се реконтаминират много бързо от микроорганизмите във въздуха и тези донесени от обувките, колелцата на оборудването и телесни субстанции. Въпреки това, здравните институции и договорните компании за почистване могат да  използват рутинно одобрените от ЕРА детергент/дезинфектанти за почистване на повърхностите с малко докосвания (напр. подовете)   в зоните за оказване на грижа към пациентите, тъй като за персонала е трудно да каже, дали има разлив на кръв или телесни течности (налагащи използването на детергент/дезинфектант) или когато има вероятност за наличие в средата на резистентни микроорганизми.  Методите за почистване на непорьозните повърхности включва измиванеато с влажен парцал, влажно вкуумно почистване, сухо почистване с електростатични материали и обработка със спрей. Методите, които продуцират по-малко аерозоли, се предпочитат в зоните където има пациенти“.

Препоръките CDC от това време са „за редовно поддържане на домакинските повърхности (например подове, стени и плотове) видимо чисти с незабавно почистване на разливите“. Освен това CDC посочва: „След последната хирургична процедура през деня или нощта, операционните зали да се почистват с мокър парцал за еднократна употреба или чрез влажно вакуумно миене с болничен дезинфектант, одобрен от EPA.“ Тези насоки не са актуализирани от издаването им.

По-скоро, вече през 2016 г., Koganti, et. al. (2016) публикува наблюдение: „болничните подове са често пъти силно контаминирани, но не се считат за важен източник за разпространение на патогени, тъй като рядко се докосват. Да обаче, подовете често попадат в контакт с предмети, които след това биват пипнати с ръце (напр. обувки, чорапи, чехли, крачоли на облеклото). В добавка на това, не са редки случаите, когато обекти разположени по-високо, като маншети за апарати за кръвно налягане или бутони за повикване, попадат в контакт с пода“. Авторите твърдят, че подовете могат да бъдат „един недооценен резервоар за предаване на патогени“ и са се заели да изследват потенциала за разпространение на микроорганизми от подове на изолационни стаи по ръцете на пациентите и върху повърхностите разположени на високо, вътре и извън стаите.

Метод на проучване: Участвали са десет пациента с известно за персонала носителство на C. difficile или MRSA. За всеки пациент е избрана зона около леглото, която е инокулирана със стерилна вода, съдържаща вирус, който влиза в бактерии (бактериофаг), тук го наричаме „инокулум“. Мястото на инокулация е оставено да изсъхне и да не се вижда. Пациентите не са знаели къде са зоните на инокулация, а персоналът не е знаел, че се провежда проучване. Протоколът за почистване на стаите с тези пациенти с предупреждение за носителство на потенциално опасни за другите бактерии е включвал ежедневна сутрешна  дезинфекция на разположените високо повърхности (плотове, первази, шкафчета) с хлорен дезинфектант, но подовете са се миели само ако има видимо замърсяване. Придържането към протокола за дезинфекция е бил мониториран с флуоресцентен маркер и е показал над 85% измиване на маркера по време на проучването. Предварителните данни са показвали, че инокулума остава в продължение на поне три дни върху под с дървен ламинат с намаляване в рамките на 1 до 2 log вследствие на изсушаването.  При 7 от 10 пациенти в четири отделения са събрани проби в рамките на три дни.

Резултатите: Инокулум (бактериофаг) е открит върху много повърхности във всички стаи с пациенти само ден след инокулацията.

През първия и третия ден концентрацията на инокулума е била по-висока върху повърхностите отстоящи на по-малко или равно на 1 метър. На втория ден, обаче, не е имало значителна разлика в концентрацията на инокулуми на разстояние под или над 1 метър.

По-страшното е, че е установена контаминация на всички повърхности и в прилежащите стаи, а също и манипулационната и по подвижното оборудване.

Изследователите (Koganti, et. al. 2016) отбелязва, като много вероятно и пациентите, и персонала да са спомогнали за разпространението на вируса. Инокулума, открит по обувките на пациентите е най-вероятно получен в резултат от контакта със заразения под около леглото. При събуване на обувките, пациентите могат много лесно да заразят с вируса ръцете си с последващо пренасяне до други повърхности или области по кожата. Откритата контаминация в близките стаи и стаята на сестрите насочва към извода, че персоналът допринася за разпространението на микробите, след контакт с контаминираните повърхности около пациента.

Според екипа от изследователи, получените данни показват нуждата от допълнителни проучвания, върху ролята и на другите начини на разнасяне на инфекциите, освен чрез обувките, като например инвалидните колички и колелата на медицинското оборудване. Това би помогнало да се преоценят стратегиите за деконтаминиране на пода и въвеждането на правила за прекъсване на веригата на разпространение чрез другите механизми.  Освен това, понеже много често в ежедневната практика се използват неспороцидни дезинфектанти  за почистване на пода в стаите, където има пациенти, инфектирани със спорообразуваащия C. difficile, трябва да се помисли сериозно за стратегии, които биха намалили количеството спори по пода и повърхностите. Не трябва да бъдат пропускани и други обществено достъпни места, които много често се оказват контаминирани със спори на C. difficile spores.“

По отношение на значението на обувките, като вектор за пренасяне на инфекции вътре и между болниците, данни могат да се открият в публикацията на Rashid, et al. (2016).  Изследователите са направили литературен преглед, търсейки доказателства, че обувките, а не повърхностите са преносителя на инфекции, както и да оценят доказателствата за ефикасност на стратегиите за дезинфекция на подметките.

Както отбелязват изследователите, „Въпреки голямата вероятност за микробиологична контаминация, обувките рядко се считат за вектор на инфекциозна трансмисия“.  Прегледът на медицинските публикации е установил множество изследвания, които доказват високи нива на бактериална контаминация на подметките на обувките в болниците, в публични пространства и при хора работещи с животни. Въпреки че са изследвани множество химически и нехимически стратегии за дезинфекция, нито една от тях, приложена самостоятелно, не е показала достатъчно висока ефективност за обеззаразяване на подметките.

Едно от наблюденията на екипа показва, че освен по обувките, повечето от типичните патогени, причиняващи вътреболнични инфекции се откриват по други предмети и повърхности. Освен това, изглежда, че нивото на инфекции е по-голямо в лечебните заведения, които разменят пациенти с други, отколкото в тези, които не участват в такова споделяне на болни (Chang, et al. 2016). Коментирано е, че пренасянето на MRSA от болница до болница е по-вероятно да става чрез пациентите, но не може да се изключи пренасяне и чрез подметките на обувките. Разбира се, тези данни трябва да се проверят в контекста на правилното миене на ръцете и останалите доказани мерки за контрол над инфекциите.

Както Rashid и VonVille, et al. (2016) отбелязват в своя наблюдение, „Може да се приеме, че от пода, чрез въздушния поток, човешките движения по пода и другите фактори, които аерозолират или създават условия за пренос по въздуха на микроорганизмите, хората се инфектират чрез инхалиране, хоризонтално пренасяне или кръстосана контаминация от други хора, облекла или оборудване, върху които микроорганизмите са се утаили “.  Обувките играят важна роля в този процес, тъй като чрез подметките може да се пренесат инфекциозни патогени, както между стаите на пациентите, така и между отделенията или до други болници. Взимайки на сериозно значението на обувките в пренасянето на потенциално опасни вътреболнични микроби, очевидна е нуждата от вземане на комбинирани мерки, освен обичайното миене и дезинфекция на пода, за да се прекъсне или ограничи пренасянето на инфекции.

Повечето лечебни заведения предприемат мерки за намаляване на риска от пренос на опасни микроорганизми към зоните със застрашени пациенти. Най-често това са протоколи за смяна на обувките преди навлизане в операционния сектор, поставяне на калцуни или други чисти протектори върху обувките, както на персонала, така и на пациентите, поставят се вани с дезинфектанти или деконтаминиращи постелки. Колко са ефективни?

Langsrud, et al. (2006), които са докладвали, че използването на хлорин-съдържащи вани за обувки, може да бъде източник за бактериална контаминация на пода в хранителни предприятия, вместо да предпазва от бактерии. Няколко проучвания показват, че поставянето на защитни калцуни, не винаги помага. Такова е проучването на Gupta, et al. (2007), които са изследвали ефикасността на протективните обвивки на обувките (калцуни) за намаляване колонизацията на пода от бактерии в отделенията за интензивни грижи и реанимациите. Проведеното проучване е било в две фази по две седмици:  фаза I с употреба на калцуни и фаза II, без употребата им. Взети са проби от 6 различни зони, включващи места за преобуване, пътека запосетители и персонал, преградена кабина за пациенти, централна зала за наблюдение, отворена кабина за пациент. Взети са проби от въздух и под, по различно време от деня. Изследователите са докладвали, че броят на бактериалните колонии в двете фази, не е показал значима разлика, което за тях означава, че калцуните нямат значим ефект за намаляване контаминацията на пода.

В друго, по-ново проучване на Galvin, et al. (2016), 40 броя еднократни калцуни са били допрени за 5 минути до под в операционна зала и след това изследвани. Оказало се, че са контаминирани с голям брой бактерии. Освен това, проучването е показало, че бактериите от контаминираните калцуни след това могат да попаднат върху чаршафите в хирургичните отделения. Подът в хирургиите се мие редовно и изглежда чист, на пръв поглед, но за пет минути калцуните са поели значително количество живи бактерии, които могат да попаднат по други повърхности, ако калцуните влязат в контакт с тях. Заключението, което можем да си направим е, че само с измиване по протокол и ползване на еднократни калцуни, постигаме сравнително малък ефект.

Деконтаминиращите постелки представляват плоскости, изградени от 20-30 слоя полимерни листове, които имат силни адхезивни свойства от горната си страна, благодарение на обработката с полиуретаново или друг тип водоустойчиво лепило. Ролята им е да залепват частиците почва и прах от подметките на обувките и колелата на медицинското оборудване. Така се намалява внасянето потенциално контаминирани частици в помещението и се избягва по-късното им аерозолизиране с хоризонтално и вертикално разпространение по пода и по-високо стоящи повърхности. Някои деконтаминиращи постелки са обработени с антимикробни субстанции, които убиват и деактивират бактерии, гъбички и вируси, залепнали заедно с частиците върху тях.

Интерес представляват деконтаминиращите постелки, обработени със сребърни йони, при които антимикробният ефект продължава по-дълго от химическите дезинфектанти.

В едно проучване, публикувано в Journal of Hosp Infections, през 2003, Marchetti и сътрудници изследват ефекта от употребата на деконтаминиращи постелки с бактерициден агент (3-1 benzoisothiazolin) в концентрация 25%. Постелките са поставени на входа на ортопедична операционна зала. За посявки на пробите е използвана контактно петри с хранителна среда (триптонов соев агар), за зоните преди и след постелките. Определени са централни зони, по които върви персонала и странични, по които се движат колелата на количките. За да се изключи чисто механичният ефект, проучването е проведено и с контролна зона, без деконтаминиращи подложки. Установено е, че при използване на деконтаминиращи подложки, броят на бактериалните колонии отвъд тях е значително по-нисък в сравнение със зоните, които не са ползвани. Заключението на изследователите е, че деконтаминиращите подложки с антимикробно покритие са полезни с цел намаляване на микроорганизмите, които персонала внася в залите с потенциално висок риск за инфектиране, чрез обувките си и колелата на количките.

Ултравиолетовите лъчи тип С са един сравнително евтин и ефикасен метод за убиване на вируси, бактерии и гъбички. Прилагат се, когато в помещението няма хора, разбира се, тъй като могат да предизвикат неусетно увреждане на ретината или изгаряне на кожата. Но,  по-новите технологии предлагат устройства за временно облъчване с UV лъчи на подметките на обувките, за които има клинични доказателства за ефективност по отношение намаляване на риска от пренасяне на патогенни микроорганизми. Доказано е, че устройствата намаляват микробния товар в отделни помещения, като и риска от вътреболнични инфекции, при това без да забавят работния процес и без много допълнителни разходи. Предлагат се и роботи, които безопасно обработват с UV-C пода, докато наоколо персоналът си изпълнява задълженията. UV-C устройствата с доказана ефективност представляват разход само при закупуването им, но поради ниските разходи за подръжка и практическата липса на допълнителен консуматив, се оказват доста изгодна опция за дезинфектиране на повърхностите в лечебните заведения и навсякъде, където бактериите са нежелани. 

Коя е успешната стратегия?

Комбинирането на методите за почистване, дезинфекция и намаляване на възможността за хоризонтален пренос на аерозолирани патогени между хора помещенията е вероятно най-печелившата стратегия за поддържане на чиста работна среда и намаляване на риска от разпространяване на вътреболнични инфекции. Игнорирането на отделни фактори, които имат значение за хоризонталния и вертикалния пренос на микроорганизми води до неуспех на всяка стратегия. Избърсването с моп, вакуумно почистване за отстраняване на сухи частици почва, измиването с влажен парцал и детергент за премахване на залепналите частици и обработка с качествен  и одобрен дезинфектант са базисни процедури, препоръчани от експертите. Доста експерти, обаче, спират до тук, тъй като според тях, допълнителните мерки донасят малко полза.

Комбинираните стратегии са насочени едновременно към измиване и дезинфекция на контаминираните повърхности плюс намаляване на риска от замърсяване и контаминацията, като взимат предвид всички допринасящи фактори, включително обувките на персонала и колелата на медицинското оборудване.

Въпреки че, много скоро след като се поставят, калцуните са контаминирани с всички патогени от пода, не трябва да пропускаме факта, че са контаминирани с патогените от отделението в което се носят, а не от съседните. При спазване на стриктен протокол за поставяне, събуване и изхвърляне, този често прилаган метод може да намали вероятността от пренос на почвени частици, прах и патогени от по-малко чисти зони към такива в които се намират по-рискови пациенти.

Деконтаминиращите постелки могат значително да намалят, както праховите фомити, така и колонизирането на пода от бактерии, пренасяни по подметките на персонала и посетителите. За по-голяма ефективност се използват постелки, които не само залепват частиците, но също така имат бакерицидни и вирус-деактивиращи свойства.  При постелките с антимикробно покритие е важно да се знае, колко ppm от активното вещество отделят и за колко време, тъй като това определя честотата на отлепване на горния слой. Висока ефикасност имат антимикробните постелки, отделящи сребърни йони, тъй като ефективността им е по-дългосрочна. Деконтаминиращите постелки имат предимство пред използването на калцуни, тъй като почистват не само подметките на обувките, но също така и колелата на медицинското оборудване и количките за превозване на пациентите.

По отделно, повечето стратегии за справяне с преноса на потенциално опасни микроорганизми от пода на помещенията, имат доста променлив успех. Процесът на осигуряване задоволителна дезинфекция се оказва доста по-сложен, от записания в различните препоръки и очевидно налага един по-комплексен подход към справянето с проблема.

Референции:

Ali Z, Qadeer A and Akhtar A. To determine the effect of wearing shoe covers by medical staff and visitors on infection rates, mortality and length of stay in intensive care unit. Pak J Med Sci. 2014 Mar-Apr; 30(2): 272–275.

Ayliffe GAJ, Collins BJ, Lowbury EJL, Babb JR, Lilly HA. Ward floors and other surfaces as reservoirs of hospital infection. J Hyg (Camb). 65:515537. 1967. Accessible at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2130399/pdf/jhyg00106-0081.pdf

Ayliffe GAJ, Collins BJ and Lowbury EJL. Cleaning and disinfection of hospital floors. Brit Med. J. 2:442. 1966.

Chang HH, Dordel J, Donker T, Worby CJ, Feil EJ, Hanage WP, Bentley SD and Huang SS, et al. Identifying the effect of patient sharing on between hospital genetic differentiation of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Genome Med 8, 18. 2016.

Deshpande A, Cadnum JL, Fertelli D, Sitzlar B, Thota P, Mana TS, Jencson A, Alhmidi H, Koganti S, Donskey CJ. Are hospital floors an underappreciated reservoir for transmission of healthcare-associated pathogens. Am J Infect Cont, 2017; 45: 336-338. 

Galvin, et al. Patient shoe covers: Transferring bacteria from the floor onto surgical bedsheets. Am J Infect Control, 2016; 44: 1417-1419.

Gupta A, Anand AC, Chumber SK, Sashindran VK and Patrikar SR. Impact of Protective Footwear on Floor and Air Contamination of Intensive Care Units. Medical Journal Armed Forces India. Vol. 63, No. 4. Pages 334-336. October 2007.

Jensen R. Developing a hospital floor cleaning program. Health Facilities Management. May 4, 2016. Accessible at: https://www.hfmmagazine.com/articles/2176-developing-a-hospital-floor-cleaning-program

Koganti, et. al. Evaluation of hospital floors as a potential source of pathogen dissemination using a nonpathogenic virus as a surrogate marker. Infect Cont & Hosp Epidemiol, 2016: 37 (11): 1374-1377.

Langsrud S, Seifert L and Møretrø T. Characterization of the microbial flora in disinfecting footbaths with hypochlorite. J Food Prot 69, 2193–2198. 2006.

Mahida and Boswell. Non-slip socks: A potential reservoir for transmitting multidrug resistant organisms in hospitals. J of Hosp Infect, 2016; 94: 273-295.

Mustapha A, Alhmidi H, Cadnum JL, Jencson AL, Donskey CJ. Efficacy of manual cleaning and an ultraviolet C room decontamination device in reducing healthcare-associated pathogens on hospital floors. Am J Infect Control. May;46(5):584-586. 2018.

Rashid T, Poblete K, Amadio J, Hasan I, Begum K, Alam MJ and Garey KW. Evaluation of a shoe sole UVC device to reduce pathogen colonization on floors, surfaces and patients. J Hosp Infect. Jan;98(1):96-101. 2018.

Rashid T, VonVille HM, Hasan I and Garey KW. Shoe soles as a potential vector for pathogen transmission: a systematic review. J Appl Microbiol. Nov;121(5):1223-1231. 2016.

M G Marchetti 1, G Finzi, P Cugini, M Manfrini, G Salvatorelli, J Hosp Infect. Hospital use of decontaminating mats. 2003 Sep;55(1):68-72.  doi: 10.1016/s0195-6701(03)00218-4